肠梗阻是常见的急腹症之一。当肠内容物通过受阻时，则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状，严重者可导致肠壁血供障碍，继而发生肠坏死，如不积极治疗，可导致死亡。那么关于肠梗阻的知识，你掌握的如何？不如就跟着医脉通整理的几个病例来检验一下。
1.患者女，88岁，因腹痛及腹胀伴加重两日入院。过去3个月大便偶尔带血，且主观感到体重减轻。患者以前从未做过结肠镜检查。她的病情稳定。进行影像诊断，结果如图。
肠梗阻最常见的原因是什么？
A.恶性肿瘤
B.憩室狭窄
C.缺血性狭窄
D.肠扭转
E. Ogilvie综合征（假性结肠梗阻）
正确答案：A.恶性肿瘤
肠梗阻的较不常见的原因包括盲肠或乙状结肠扭转；继发于憩室炎的狭窄，局部缺血，或辐射，以及疝或肠套叠。肠梗阻的常见症状包括腹部疼痛、便秘、食欲下降、腹胀、不排便排气。恶心和呕吐是晚期表现；梗阻是回盲瓣远端。危险因素包括年龄、结肠癌家族史和缺乏积极的癌症筛查。治疗结肠梗阻最重要的一步是早发现。[1]
多种治疗方案可用于继发于恶性肿瘤的结肠梗阻。手术方式的选择范围从切除再吻合术到切除术。如果患者不适合手术，结肠镜检查有助于缓解急性梗阻。治疗决策是随合并症（如果有）、肿瘤的位置和病人的血流动力学稳定性而个体化的。
2.患者男，60岁，因新发腹痛、腹胀入院。他有憩室炎病史，经抗生素治疗后解决。患者发烧，其它生命体征平稳。进行腹部X线摄影，结果如图。也进行了计算机断层扫描（CT），显示乙状结肠梗阻。
下面哪一项是最合理的下一步管理？
A.结肠镜检查
B.立即外科会诊
C. 鼻胃管放置
D.泻药
正确答案：B.立即外科会诊。
结肠梗阻通常要求与立即外科医生会诊。任何出现严重的腹痛和腹胀的患者都需要根据患者的稳定性以腹部X线片或CT的形式进一步检查。一旦确诊结肠梗阻，主要目标是解除梗阻。
即使使用抗生素成功治疗憩室炎后也可以发生狭窄等并发症。慢性狭窄可导致部分或完全性肠梗阻。治疗方案范围从支架置入术到手术切除，与治疗恶性肿瘤引起的梗阻一致。如果可行的，建议在狭窄干预手术前进行内镜检查（如图），以排除并发恶性肿瘤。大肠狭窄的其他原因包括慢性缺血和炎症性肠病（IBD）。
3.患者男，32岁，因间歇性腹痛腹泻持续1月伴加重2天入院。晨起开始呕吐，未经药物治疗，患者自述家属中其他成员有“胃部问题”，经过完整体检，注意到患者腿上的红色斑点（如图）。
以下哪种疾病能解释上述症状？
A.胃肠炎
B. 克罗恩病
C.小肠梗阻
D.接触性皮炎
答案：B.克罗恩病
患者表现为结节性红斑和梗阻症状，这很可能是继发于克罗恩病狭窄。许多克罗恩病患者会出现继发于小肠或结肠狭窄的症状。狭窄发生在小肠时，症状包括胀气、弥漫性腹痛、腹胀、恶心、呕吐。大肠狭窄与前面介绍的相似。尽一切努力避免外科手术，以维持肠道长度；没有能根治克罗恩病的手术治疗策略。小肠狭窄可以通过手术切除、狭窄成形术或内镜下支架置入术进行管理，以尽可能保留肠道长度。[2]
紧急手术与发病率和死亡率的风险增加相关。结肠支架置入术提供了另一种治疗大肠梗阻的方法。自扩张金属支架（SEMS）的主要指征是（1）晚期疾病的缓解和（2）作为明确的外科治疗的桥梁。并发症包括穿孔，转移，闭塞和瘘形成。理想情况下，支架应与内镜和X线透视引导协助执行。[3]
4.患者男，82岁，自述2日前开始腹胀。最后一次排气是早上，已2日未排便。由于患者生命体征稳定，检查中没有腹膜迹象，腹部放射学结果如图。诊断为乙状结肠扭转。
患者住院后，最恰当的下一步治疗是什么？
A.急诊剖腹探查术
B.观察，电解质补充
C.粪便嵌塞解除
D.Endoscopic减压
正确答案：D.Endoscopic减压
这名患者出现乙状结肠扭转，生命体征平稳，无任何穿孔症状。他不需要紧急手术，因此，尝试内镜减压和扭转复位是合理的。如果情况严重，或内镜治疗未能缓解他的症状，手术将是最合适的下一步治疗。在急性期内镜减压后，择期手术切除是预防乙状结肠扭转复发的最权威治疗。
肠扭转通常是指肠系膜附着部位周围肠的扭转。在婴儿和成人中均可发生。在儿童中，它更可能与肠旋转不良或正常的肠道解剖偏离有关。在成人中，术后粘连带是一个常见的原因。[4]
盲肠扭转与乙状结肠扭转相比不太常见。盲肠扭转的症状类似于乙状结肠扭转，但患者一般较年轻。与乙状结肠扭转相似，腹部X线和CT是最常用的影像诊断。经常看到的是所谓的咖啡豆标志，见于盲肠左上象限。[5]手术是盲肠扭转的主要治疗手段。外科手术的选择范围从有或无盲肠固定术的复位到切除，但手术切除是最明确的治疗。
5.患者女，85岁，进行股骨骨折的治疗，发现有严重腹胀。她有顽固性便秘持续，有痴呆病史。腹部CT扫描（如图）显示没有机械性梗阻的证据。诊断为假性结肠梗阻（Ogilvie综合征）。
下列哪一项不是接下来应进行的措施？
A.减少麻醉药物
B.停止经口进食；留置胃管
C.直肠肛管放置术
D.电解质异常的校正
E.剖腹探查术
正确答案：E.剖腹探查术
假性结肠梗阻的术语描述了一种没有任何机械原因的肠梗阻症状。这可以被看作是急性甚至大规模结肠扩张，往往会影响具有潜在合并症的老年患者。对急性假性结肠梗阻的治疗的主要方法是手术，包括减少麻醉药物，肠道休息，纠正电解质异常、放置直肠肛管。[6]
如果最初的支持治疗不成功，可以尝试药物治疗。新斯的明，乙酰胆碱酯酶抑制剂，可以用来增加肠道蠕动。但是，它必须小心使用，因为它有很多心脏方面的副作用，如心动过缓和低血压。结肠镜减压是治疗Ogilvie综合征的一个有用方法。如果结肠扩张不严重，减压可以通过放置直肠肛管的方式来完成，严重情况下立即内镜减压是必要的。如果病人变得不稳定或显示穿孔迹象，建议立即进行外科手术治疗。
在没有任何机械原因的情况下，慢性假性肠梗阻可以在小肠和大肠中发生。这是比较罕见的，应该作为排除性诊断。鉴别诊断是广泛的，包括神经性疾病（如帕金森病）、肌源性疾病（如硬皮病）、神经退行性疾病（如糖尿病）、免疫疾病（如系统性红斑狼疮），和感染性原因（如美洲锥虫病）。治疗是针对根本原因，包括促胃肠动力药如甲氧氯普胺和红霉素。避免患处切除；手术治疗的目的是通过结肠造口术或提供长期减压或通过肠管提供营养通路。[7]
参考文献：
1.Chang GJ et al. Practice parameters for the management of colon cancer. Dis Colon Rectum. 2012;55:831-43. [PMID: 22810468]
2.Strong S et al. Clinical practice guideline for the surgical management of Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 2015;58:1021-36. [PMID: 26445174]
3.Cameron JL et al. Current Surgical Therapy: Expert Consult – Online and Print. 11th ed. Philadelphia: Saunders; 2013.
4.Valsdottir E et al. Volvulus: small bowel and colon. Clin Colon Rectal Surg. 2008 May;21(2):91-3. [PMID: 20011403]
5.Feldman D. The coffee bean sign. Radiology. 2000;216(1):178-9. [PMID: 10887245]
6.Vogel JD et al. Clinical practice guidelines for colon volvulus and acute colonic pseudo-obstruction. Dis Colon Rectum. 2016;59:589-600. [PMID: 27270510]
7.De Giorgio R et al. Advances in our understanding of the pathology of chronic intestinal pseudo-obstruction. Gut. 2004;53(11):1549. [PMID: 15479666]
医脉通编译自：Intestinal Obstruction, Pseudo-obstruction, and Ileus: Blockage, Dilation, or Slowdown?Medscape,November 21, 2016
