一、现病史
（一）根据主诉及相关鉴别询问
1.发病的原因及诱因。
2.根据主诉询问（病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发作）
3.伴随症状询问（根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等）。
4.发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。
（二）诊疗经过
1.是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI等。
2.治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是那一种，疗效如何。
二、其他相关病史
1.有无药物及食物过敏史，手术外伤史。
2.与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史，女性患者月经史、不洁史。
一、现病史（10分）
1．根据主诉级相关鉴别询问——8分
（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分。
（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分。
（3）伴随症状（其他23种症状）——2分。
（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分。
2、诊疗经过——2分
（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分。
（2）治疗用药情况，疗效如何——1分。
二、既往史（3分）
（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分。
（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分。
另：考官印象分——2分
1．答题时间紧张，合理分配时间。
2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排。
3．字迹工整。
4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分。
呼吸系统疾病诊断公式
1．COPD=老年人+长期咳嗽+桶状胸+FEV1/FVC＜0.7。
2．肺炎
（1）肺炎=短期咳嗽咳痰+发热+肺部湿罗音+胸片表现。
（2）肺炎球菌肺炎=成人+着凉+高热+口角及鼻周单纯疱疹+咳铁锈色痰。
（3）克雷白杆菌肺炎=老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞。
（4）支原体肺炎=儿童或青年+刺激性干咳+肌痛+抗生素无效+胸片浸润影。
（5）葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状阴影。
3．肺结核
（1）肺结核=青年+咯血+长期低热盗汗+抗生素治疗无效+白细胞不高。
（2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失）。
（3）原发性肺结核=儿童+轻微症状+胸片哑铃状阴影（原发综合征）。
（4）急性粟粒型肺结核=幼儿或青少年+咳嗽+结核中毒症状+胸片大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节。
（5）浸润性肺结核=青年+肺结核+肺尖或锁骨下斑点状阴影。
（6）干酪样肺炎=肺结核+高热+胸片示大叶性密度均匀磨玻璃状阴影。
4．支气管扩张
（1）支气管扩张=慢性病程急性发作+咳嗽咳大量浓痰+胸片示双轨征或卷发样阴影。
（2）干性支气管扩张=反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征。
（3）急性肺脓肿=急性病程+咳嗽咳大量浓痰+高热。
5．肺癌=中老年人+痰中带血丝+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟史。
6．慢性肺心病=COPD+肺动脉压增高+右室肥大。
7．支气管哮喘=反复发作性哮喘或咳嗽+满肺哮鸣音+过敏史。
8．呼吸衰竭=PaO2<60mgHg。
（1）Ⅰ型呼吸衰竭=病程短+PaO2<60mgHg+PaCO2正常→重症肺炎诱发。
（2）Ⅱ型呼吸衰竭=长期肺病+缺氧+PaO2<60mgHg+PaCO2>50mgHg→慢阻肺诱发。
9．胸部闭合性损伤
（1）张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿（握雪感）+器官偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失
（2）血胸=胸外伤史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失、弧形高密度影
（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音
呼吸系统疾病检查项目
1．胸部X线片，胸部CT
2．PPD、血沉
3．痰培养+药敏试验，痰找结核杆菌
4．肺功能
5．肝肾功能
6．血气分析
7．纤维支气管镜
8．痰液脱落细胞检查
9．淋巴结活检
10．血常规，电解质
呼吸系统治疗原则
1．一般治疗：休息、加强营养、预防感染、吸氧。
2．对症治疗/药物治疗
（1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药。
（2）抗结核治疗：早期、联合、适量、规律、全程。
（3）抗休克：扩容，使用血管活性药物。
（4）控制咯血：垂体后叶素。
（5） 解热、止咳、平喘、祛痰。
（6） 纠正酸碱平衡失调。
3．肿瘤（肺癌）
（1）手术治疗
（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗
循环系统疾病诊断公式
1.冠心病
（1）冠心病=老年人+阵发性胸骨后疼痛。
（2）心绞痛=胸骨后压榨性疼痛<30分钟，3~5分钟/次，休息或口含硝酸甘油能缓解 +心电图ST段水平下移。
（3）心梗=胸骨后压榨性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+心电图ST段背弓向上抬高。
2．高血压=头晕+心悸+收缩压舒张压指标高。
高血压分级：
1级（轻度）：（收缩压）140—159、（舒张压）90—99。
2级（中度）：（收缩压）160—179、（舒张压）100—109。
3级（重度）：（收缩压）≥180、（舒张压）≥110。
高危、极高危的分层
| 1级 | 2级 | 3级 | |
| 无其他危险因素 | 低危 | 中危 | 高危 |
| 1-2危险因素 | 中危 | 中危 | 极高危 |
| ≥3个因素或糖尿病或靶器官损害 | 高危 | 高危 | 极高危 |
| 有并发症 | 极高危 | 极高危 | 极高危 |
极高危：并发症和3级
高危：2级+靶器官损害
3．心力衰竭
（1）慢性左心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+肺循环淤血（心源性哮喘、呼吸困难）。
（2）慢性右心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+体质循环淤血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）。
（3）慢性全心衰竭=慢性左心衰竭+慢性右心衰竭。
（4）急性左心衰=心脏病史+急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）。
心力衰竭分级：
Ⅰ级：日常不受限。
Ⅱ级：活动轻度受限。
Ⅲ级：活动明显受限。
Ⅳ级：休息时出现症状。
4．心律失常
（1）房颤=第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短拙。
（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG（逆行P波，心律160-250次）。
（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG（连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波）。
5．心脏瓣膜病
（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音。
（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心间部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传到。
（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导。
（4）主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+Austin Flint杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征）。
| 瓣膜 | 出现时期 | 开关瓣膜 | 杂音性质 |
| 二尖瓣狭窄 | 舒张期 | 开 | 隆隆样 |
| 二尖瓣关闭不全 | 收缩期 | 关 | 吹风样 |
| 主动脉瓣狭窄 | 收缩期 | 开 | 喷射样 |
| 主动脉瓣关闭不全 | 舒张期 | 关 | 叹气样 |
6．休克 体征=P↑+BP↓+脉搏细速+四肢发凉。
（1）失血性休克=休克体征+出血。
（2）心源性休克=休克体征+左心衰。
心血管系统检查
1．心电图、动态心电图
2．超声心动图
3．胸部X线
4．眼底检查（高血压）、放射性核素
5．心肌酶谱
6．血气分析
7．血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能
8．心导管
9．冠脉造影
10．心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）
心血管系统疾病治疗原则
1．一般治疗：注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动）、监测、护理。
2．高血压
（1）利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素受体阻滞剂。
（2）抑制合并症，如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病。
3．冠心病：对症治疗，控制心律失常、改善心功能、心梗Ⅱ预防。溶栓或介入治疗。控制休克、纠正心衰。抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素。
4．房颤：药物复律，选用胺碘酮。减慢心室律，选用西地兰。
5．心衰：利尿、ACEI、β受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：、西地兰和非洋地黄类，多巴胺、米力农）、心脏起搏器。
6．瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等。
泌尿系统疾病诊断公式
1．肾小球疾病：眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染时+C3下降+血尿、蛋白尿+高血压（比较：肝水肿，。
2．尿路感染
（1）肾盂肾炎=女性+膀胱刺激征+发热+肾区叩痛+脓尿（白细胞管型）。
（2）慢性肾盂肾炎急发=尿路结石+反复膀胱刺激征+静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形+肾小管损害。
（3）下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激征。
3．肾结石：活动后出现血尿+腰部绞痛+B超或X线。
4．输尿管结石：活动后出现血尿+腰部绞痛+X线检查。
5．肾癌：老年人+（无痛性）肉眼血尿。
6．肾衰：多年肾炎病史+血尿蛋白高血压+血肌酐（代偿期、时代长期、衰竭期、尿毒症期）升高。
7．前列腺增生：老年人+尿频+进行性排尿困难。
泌尿系统疾病检查
1．腹部B超、平片。
2．血尿常规、血沉、肾功能、血气分析。
3．肾盂造影。
4．穿刺活检。
5．妇科检查。
6．血肌酐、肾小球滤过率。
7．肾功能。
8．放射性核素肾图。
9．膀胱镜。
泌尿系统疾病治疗原则
1．一般治疗：注意休息、低钠/低蛋白饮食。
2．对症治疗：抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解质酸碱平衡失调。
3．外科治疗：手术切除或切开。
4．肿瘤(肾癌)
5．血液透析治疗
内分泌系统疾病诊断公式
1．甲亢=心悸+眼突（眼胀）+情绪激动+多汗+甲状腺肿大。
检查：T3、T4、TSH、131I、甲状腺核素。
2．甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节。
3．糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹7.0、餐后11.1、OGTT。
（1）1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味
（2）2型糖尿病=中老年+发病慢
糖尿病和酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3为界限
检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白。
一般治疗：生活指导、注意饮食、体育锻炼、病情监测、预防并发症。
药物治疗：促泌剂：磺脲类—2型非肥胖，饮食运动控制不理想；双胍类—肥胖者。胰岛素—1型和2型并发症。α葡萄糖苷酶抑制剂—餐后血糖高。
血液系统疾病诊断公式
1．白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少。
2．再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少。
3．自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs（抗人球蛋白试剂）阳性+脾大。
4．缺铁性贫血=贫血貌（皮肤粘膜苍白）+女性月经过多或消化系统肿瘤。
5．特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低（＜100×109/ L），红白细胞计数正常。
6．DIC=多部位出血+PT延长+3P试验阳性。
血液系统疾病检查：骨髓穿刺检查；细胞形态学检查；肝肾功能、腹部B超；血常规。
血液系统疾病治疗原则
1.治疗：一般治疗：休息、控制感染、选用广谱抗生素。
2.白血病：化疗+骨髓移植。
3.自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素，脾切除。
4.再障：雄激素，免疫抑制剂，骨髓移植。
5.贫血：补充铁剂+Vc，手术前贫血严重可输注红细胞。
结缔组织并诊断公式
共同症状：骨关节肿痛+
1．系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性+蛋白尿。
2．风湿性关节炎=单发+大关节。
3．类风湿性关节炎=对称（双）+小关节+RF阳性。
4．化脓性关节炎=青少年+高热。
5．骨性关节炎=骨擦音/骨擦感+活动后加重，休息后疼痛缓解。
6．强制性脊柱炎=竹节样改变。
中毒性疾病诊断公式
1．一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHb增高。
2．有机磷=农药接触史+瞳孔针孔样改变+大蒜味+肺部听诊湿罗音+胆碱酯酶活力（ChE）↓。
脑血管疾病诊断公式
1.脑出血=高血压病史+急性发作+意识障碍+定位体征。
2.脑血栓=安静状态发病（冠心病、高脂血症）。
3.脑栓塞=发病急+心脏栓子（亚急性心内膜炎）。
4.肺栓塞=呼吸困难+胸痛+咯血+下肢栓子（下肢静脉曲张/下肢坏疽）。
5.蛛网膜下腔出血=发病急+脑膜刺激征+CT。
6.脑梗死=高血压病史+偏瘫+CT未见病灶。
脑膜炎诊断公式
1．结脑=脑膜刺激征+结核症状（低热盗汗）+脑脊液毛玻璃样。
2．病脑=脑膜刺激征+病毒感染（发热）+脑脊液清亮。
3．化脑=脑膜刺激征+化脓（高热）+脑脊液毛脓性+皮肤黏膜瘀点瘀斑。
4．乙脑=脑膜刺激征+呼吸衰竭+夏秋季节+脑脊液清亮。
颅脑损伤性疾病
1．脑震荡=短暂意识丧失（昏迷时间几分钟）+逆行性遗忘。
2．急性硬膜外血肿=脑外伤+中间清醒期（昏迷→清醒→昏迷）+CT梭形血肿。
3．硬膜下血肿=持续性昏迷。
4．脑疝=瞳孔散大/瞳孔不等大+心跳呼吸骤停。
传染性疾病诊断公式
1．甲肝=发热+黄疸+HAV（+）+粪口传播。
2．乙肝=发热+黄疸+HBV（+）+体液传播。
3．丙肝=发热+黄疸+HCV（+）+血液传播。
=冶游史+发热+消瘦+淋巴结肿大+HIV（+）。
妇科疾病诊断公式
1．异位妊娠=停经史+剧烈腹痛+腹部包块+阴道出血+宫颈举痛。
2．卵巢肿瘤蒂扭转=急性下腹痛+肿物+无休克无贫血+HCG（－）,无停经及阴道流血史。
3．急性盆腔炎=下腹剧痛（宫颈举痛）+发热+阴道分泌物增多。
4．宫颈癌=接触性出血或不规则阴道流血+菜花样赘生物（Ⅰb期 局限于宫颈，Ⅰb1期 径线≤4cm；Ⅰ期 ≤4cm；Ⅱ期＞4cm）。
5．卵巢肿瘤=老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦。
6．子宫肌瘤=育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌。
儿科疾病诊断公式
1．小儿腹泻=6个月~2岁小儿+秋冬季+发热+腹泻+黄色水样或蛋花样大便。
应注意脱水分度、脱水性质、是否合并代谢性酸中毒。
2.维生素D缺乏性佝偻病=小婴儿+喂养不当+性格改变+骨骼改变+血钙↓、血磷↓。
3.小儿常见发疹性疾病
（1）麻疹=发热+上感+全身丘疹+口腔麻疹粘膜斑。
（2）风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大、触痛。
（3）急诊=突起高热+热退后出疹。
（4）水痘=接触史+低热+瘙痒性水疱疹+皮疹向心性分布。
（5）猩红热=发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮疹褶皱易受摩擦部位更密集。
（6）手足口病=上感+发热+手、足、口、臀四部位出现斑丘疹和疱疹+皮疹不通、不痒、不结痂、不结疤（四不特征）。
4.肺炎=咳嗽咳痰+肺部啰音+胸片示浸润阴影。
四肢骨折和大关节脱位诊断公式
骨折专有体征：反常活动+骨擦感+畸形
1．肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍。
2．肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕。
3．肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛。
4．桡骨远端骨折=胸部受伤+侧面银叉样+正面样。
5．绕骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢。
6．髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形。
7．肩关节前脱位=手掌着地受伤+健侧手扶托患侧肘部+杜加征阳性。
8．股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwels征
软组织急性化脓性感染=红肿热痛。
1．痈=中老年+发热畏寒+皮肤硬肿节+破溃后蜂窝状疮口。
2．皮下急性蜂窝织炎=外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动感、边界不清+出脓。
3．丹毒=下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发。
4．急性淋巴管炎/淋巴结炎=皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛。
疾病诊断公式
1．急性乳腺炎=哺乳期除产妇+红肿胀痛+腋窝淋巴结肿大。
2.乳腺癌=中老年女性+无痛性肿块+腋窝淋巴结肿大。
治疗原则：一般治疗：休息、营养、保健等；对症治疗/药物治疗/病因治疗；手术切除；肿瘤治疗。
1．答题时间紧张，合理分配时间，迅速做题。
2．严格按照格式答题标序号和竖排。
3．字迹工整。
4．诊断要全。
5．评卷要求：诊断依据紧跟诊断之后，不可无次序罗列。
6．鉴别诊断要写出3-5种病名。
7．进一步检查：从确诊、病情变化和排除三个方面展开。
8．治疗表示治疗原则：今年评卷评卷要求细化。如，十二指肠溃疡的治疗必须写明：“促进溃疡愈合：首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗。”而不是简单的“内科治疗治疗”。
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