胸痛
一、概述
胸痛主要是由胸部疾病所导致。
二、常见病因与临床特点
1.心脏血管疾病
心绞痛 | 胸骨后或心前区压榨性疼痛/闷痛，持续数分钟，休息或用硝酸酯类药后可缓解 |
急性心肌梗死 | 心前区与胸骨后剧烈疼痛，伴有濒死感和恐惧感，持续时间长，服硝酸甘油无效 |
心包炎 | 持续性或间歇性胸痛，吸气与咳嗽可使疼痛加重，心包摩擦音 |
主动脉夹层 | 突然发生剧烈胸痛，双侧血压不对称 |
肺栓塞 | 突然发生一侧胸痛伴呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血 |
2.胸膜疾病
自发气胸 | 一侧胸痛伴呼吸困难、干咳，叩诊患侧呈鼓音，患侧呼吸音减低或消失，X线特征表现 |
胸膜炎 | 胸痛伴发热、咳嗽、气短，听诊有胸膜摩擦音 |
肺炎 | 炎症涉及胸膜时可出现胸痛，伴发热、咳嗽、咳痰，胸部X线可见片状阴影 |
3.食管疾病
食管反流性疾病 | 胸骨后烧灼样疼痛，饱餐后平卧易发生，常于夜间发作 |
食管癌 | 吞咽时疼痛发作或加剧，进行性吞咽困难 |
4.胸壁疾病：肋骨骨折、肋软骨炎。
5.神经与精神性胸痛：带状疱疹、肋间神经痛、心脏神经症。
6.腹部疾病：膈下脓肿、肝脓肿、胆囊炎、胆石症。
三、诊断思路
伴发热 | 感染性疾病 |
伴咳嗽咳痰 | 肺炎 |
伴咳嗽无痰 | 胸膜炎 |
伴咳嗽、咯血、呼吸困难 | 应警惕肺栓塞 |
伴有心慌、头晕、黑矇、低血压 | 应高度警惕急性心肌梗死 |
伴吞咽困难 | 食管疾病 |
四、处理
首先应排除各种致命性疾病包括：急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞和气胸；
其次排除心包炎、肋骨骨折等可能威胁生命的疾病；
最后再考虑引起胸痛的其他常见原因。
1.明确诊断者，按相应疾病处理。
2.未能明确诊断的急性胸痛，监测生命体征、开辟静脉通道、吸氧；血压不低者可试用硝酸甘油。
五、转诊
1.可疑急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性肺栓塞、气胸、主动脉夹层者。
2.未能明确病因的突发胸痛及慢性反复发作的胸痛患者。
3.胸痛诊断明确但治疗效果不佳或出现并发症者。
4.初步判断为精神或心理疾病导致或的胸痛，需进一步除外器质性疾病者。
呕血与便血
一、概述
呕血：上消化道出血，血液经口腔呕出。伴黑便。
便血：下消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。
隐血便：少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者。
二、常见病因
呕血 | 消化系统疾病 | 急性糜烂出血性胃炎、消化性溃疡、胃食管肿瘤、食管胃底静脉曲张破裂出血 |
上消化道邻近器官或组织的疾病 | ||
全身性疾病 | 血液疾病，感染性疾病 | |
便血 | 引起呕血的病因均可引起便血 | |
下消化道疾病 小肠疾病，结肠疾病，直肠肛管疾病 | ||
血管病变 | 血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形 |
三、临床特点
呕血
呕血 | 胃内储血量达250～300ml时可出现呕血 |
出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则呕出的血色常为鲜红、暗红色或混有凝血块 | |
出血量较少或在胃内停留时间长，血红蛋白与胃酸作用形成酸化亚铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样的棕褐色 |
便血
上消化道出血 | 上消化道、小肠出血并在肠内停留时间较长，粪便呈黑色，为柏油样便 |
下消化道出血 | 如出血量大则呈鲜红，若血液在肠道停留时间长，则可为暗红色 |
肛管疾病 | 血色鲜红不与粪便相混，仅于排便后有鲜血滴出或喷射出或黏附于粪便表面者 |
急性细菌性痢疾 | 黏液脓血便 |
急性出血性坏死性肠炎 | 排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味 |
阿米巴痢疾 | 暗红色果酱样的脓血便 |
●失血性周围循环衰竭
●发热：一般体温不超过38.5℃
●血象改变：血液被稀释
●粪隐血
隐血试验阳性：每日出血量在5ml以上
黑便：出血量在50～75ml以上
●氮质血症：血红蛋白的分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血清尿素氮开始上升。
四、诊断思路
呕血
呕血伴上腹痛 | 疼痛无明显规律性、伴消瘦或贫血，应警惕胃癌 |
慢性反复发作的上腹痛，具有周期性与节律性，多为消化性溃疡 | |
伴皮肤黏膜出血 | 常与凝血功能障碍的疾病及血液疾病有关 |
伴黄疸 | 黄疸、发热、寒战伴右上腹绞痛者，可能由肝胆疾病引起 |
黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病 | |
伴肝脾大 | 蜘蛛痣、腹壁静脉曲张或有腹水、肝掌，提示肝硬化门脉高压 |
肝大、肝区疼痛、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌 | |
急性胃黏膜病变 | 近期大面积烧伤、颅脑手术、有服用非甾体抗炎药物史、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者 |
食管贲门黏膜撕裂 | 剧烈呕吐后出现呕血 |
便血
伴里急后重 | 为直肠、肛门疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌 |
伴腹痛 | 腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或阿米巴痢疾 |
伴全身出血倾向 | 急性传染性疾病及血液疾病 |
伴发热 | 传染性疾病、肠道淋巴瘤 |
腹部肿块 | 结肠癌、肠道淋巴瘤、肠结核及克罗恩病 |
皮肤改变 | 有蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压 |
辅助检查
胃镜检查 | 明确上消化道出血病因的首选检查方法 |
结肠镜检查 | 诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 |
X线钡剂造影 | 肠道病变 |
五、处理和转诊
1.病因治疗
2.对症处理
一般处理 | 卧床、镇静、给氧、监测生命体征、禁食 |
补充血容量 | 输血、生理盐水、血浆或血浆代用品 |
有效止血 | 药物止血：酚磺乙胺、云南白药、血管加压素 |
3.转诊指征
（1）呕血或黑便次数增多，呕血颜色转鲜红色，大便转暗红伴有肠鸣音活跃者。
（2）充分补充血容量后，周围循环衰竭仍未改善或好转后又恶化者，血红蛋白及血细胞比容持续下降者。
（3）未能明确出血原因者。