陈伯50多岁，患有痔疮多年，身体一直较硬朗，只是近两年来时常会发现大便表面带一些暗红色的血迹，他一直以为是痔疮出血，所以没太在意，直到一次偶尔做了个体检，肠镜发现直肠上段有一个表面糜烂的肿物，几乎占满肠腔，经活检病理显示是直肠腺癌。当医生告诉他发现便血应该早些来做肠镜检查时，他显得非常后悔，长叹一声“不知道啊……”
便血，顾名思义就是大便带血，医学上将肉眼能见到的便中带血称为显性便血，肉眼见不到的则称为大便潜血。便血可能是消化道癌症的一个征象，有时还是早期癌的唯一的征象。
除最为常见的肉眼可见的大便表面的血液之外，便血另外一种常见的形式是黑便。一般是上消化道出血后，流出的血液在食管、胃至肠道内分解出铁，与细菌产生的硫化物结合，形成硫化铁而呈黑色。
当出血量在50～70毫升（一小茶杯）以上时就可出现黑便；而大便黑亮像铺马路用的那种柏油时，说明出血量在100～500毫升（一碗至一瓶）左右，如果连续3～4天解柏油样大便，说明出血量可能达到1000毫升以上，即血液总量的1/4左右，病人也许开始出现休克了，需要立即送医院急诊。
潜血是失血量过小或血液已被分解而无法肉眼辨别的便血，必须通过“大便潜血实验”才能发现，但潜血不代表出血量少，一些上消化道（比如胃、胆道）大出血的病人，虽然出血量很多，但血液在从食道到肛门这个长途旅程中已经被消化液分解成各种碎片了，只有通过潜血实验才能找到它的蛛丝马迹。一般来说，1天的消化道出血量在5毫升（一试管）以上，潜血即可呈阳性，而大便颜色却依然毫无改变。
需要提醒的是，潜血实验弱阳性（检验单上一个“＋”），并不一定是便血，饮食中的动物肉（主要是红肉）、血（肉、血中的铁同样可以在人体肠道内形成黑色的硫化铁）或服用含铁的药物，也可以造成潜血的假象。此外这些食物或药物服用过多时，还有可能造成“假黑便”，多呈暗灰、暗黑色，不会伴发其他任何不适症状。
便血往往只是消化道出血，特别是下消化道（自小肠上段至肛门）出血的表现，便血的背后还隐藏着某种疾病的“真凶”，在我们的下消化道中，这些 “真凶”一般都是分三段出没的。
首先被列入的就是肛门疾病“团伙”，因为它们是便血最常见的惯犯。其中又数痔疮“犯罪”频率最高。痔疮是一种发病率极高的疾病，俗话有云“十男十痔、十女九痔”，痔疮常引起大便表面和卫生纸上小量鲜红色血液，这种出血一般由于硬的大便勉强通过肛门，损伤痔疮充血的小静脉所致，出血量不多，往往只有几滴，以不痛居多。
肛裂和肛瘘是肛周另外两个较常见的疾病，可出现便后少量滴血，一般都会伴有便时或便后较剧烈的疼痛，肛瘘还可见有反复的流脓口，周围红肿，热痛。要强调的是，有肛门疾病时并不能排除其他原因的便血，还是需要做些检查予以排查。
结直肠就是老百姓平时说的“大肠”，是癌症较为高发的一个部位。结直肠癌是便血的常见病因之一，国外统计约占便血就诊病例的30％～50％，老年人尤其要注意。除便血外，大肠癌的症状还可有下腹痛、拉肚子、便秘、大便变细、便中带鼻涕样粘液、里急后重等不适，到了晚期病人还可以出现消瘦或脸色苍白、头晕等贫血表现。
肠息肉病也是便血的常见原因，特别对于儿童和青少年。肠息肉的出血量一般不大，常常是少量的血液附在粪便的表面，没有其他症状。肠息肉大部分在内镜下电切除即可，不用住院和手术。
结肠血管发育不良，又称结肠血管扩张，是60岁以上老年人急性或慢性便血的常见原因，只是偶尔小量便血一般不用特殊处理，出血量大就需要内镜下止血治疗了。
急慢性肠炎也是便血的一个常见原因。慢性结肠炎的患者还常有拉肚子、肚子痛等不适，身体情况一般都比较差，消瘦，长期低热等，部分还可出现抑郁等精神症状。急性肠炎如痢疾、阿米巴病等，一般都是饮食不洁导致的，也可出现便血，还伴有明显的腹泻。在老年人中，缺血性肠炎可以是血性腹泻的一个原因，该病也可见于经常服用避孕药的年轻女性。
小肠可以说是人体最长的器官了，大约有4、5米长。不少便血来源于小肠，最常见的是小肠肿瘤，恶性略少于良性，约占整个肠道肿瘤的2.5％。出血常是小肠肿瘤的首发和唯一症状，老年人小肠肿瘤合并出血，要警惕恶性的可能。
对于排查便血上面的“嫌犯”名单，找出真凶，医生一般有最重要的“三板斧”。
最简单也是最重要的要数肛门指检。不要小看了这“一指神功”，可以说距肛门8－10厘米以内的直肠都是它的“管辖范围”，单靠它，80％的直肠癌可以获得诊断；各种常见的疾病，如痔疮、肛裂，直肠息肉，低位直肠癌等，也可“一摸便知”。
肛窥又称肛门镜，也是肛肠科必备的 “侦查武器”。检查时医生将镜子涂上润滑油，缓缓自肛门插入直肠后，将内芯取出，外套管逐渐往外退出，在聚光灯照射下直视直肠、肛管粘膜的情况。“一指神功”依靠的是触觉，而它依靠的是视觉，两者刚好形成互补，是检查内痔、肛裂、直肠息肉、癌等的重要手段。
如果前两板斧都没能找出“真凶”，那么我们就要用上最强大的“第三板斧”了——消化内镜，主要有胃镜、肠镜。胃肠镜外形有点像武侠小说常见的武器“鞭子”，检查时，在医生的操作下胃肠镜犹如长着眼睛的鞭子，像蛇一样蜿蜒地进入胃肠道，将所看到的高清晰的图像实时的展示在显示器上，供医生观察。胃肠镜对于小量到中等量便血病人的诊断很有价值。
胃肠镜的强大还在于它除了可“侦察”疾病外，还具有“现场办案”的能力，可内镜下直接止血，方法有电凝固、止血药喷洒、硬化剂量注射、小血管钛夹止血等。对以肠息肉等，还可“就地正法”，直接切除。
当然，在我院还有另外一种选择：粪便基因筛查，这个中六君已经介绍过很多次，这里就不再累述。
便血是一种很常见的症状，发现时既不应该紧张慌乱，也不应该放松警惕，应该及时到医院就诊，通过医生的查，找出那个“幕后真凶”，得到有针对性的治疗，获得良好的疗效。
本文指导专家
消化内镜科 李初俊 主任
学术任职：中华医学会中华医学会消化内镜学分会第五届委员会大肠镜专业学组委员，中华医学会消化内镜学分会第五届青年委员会委员，广东省中西医结合学会消化内镜学专业委员会副主任委员，广东省医学会消化内镜学分会常委，广东省医学会消化病学分会第八届委员会委员，广东省医学会肠外肠内营养学分会第一届委员会委员，广东省医学会肠外肠内营养学分会第一届营养管道学组组长，广东省肝脏病学会脂肪肝专业委员会常委，广东省中西医结合学会脾胃消化病专业委员会常委，广东省医师协会消化科医师分会常委，广东省医师协会消化内镜学医师工作委员会常委，广东省健康管理学会胃肠病学专业委员会常委，澳门胃肠肝病学会学术顾问，亚太结直肠癌工作组成员（参与亚太结直肠癌筛查共识意见的讨论和制订），广东省消化内科医疗质量控制中心专家，广州市内镜清洗消毒质量控制中心专家，《中华消化内镜杂志》通讯编委，《中国家庭医生》杂志社专家团专家，广东省健康教育中心健康科普专家，家庭医生在线医学委员会委员。
学术专长：一直在医科大学教学医院工作，对各种食管、胃、肠及肝、胆、胰腺等疾病的诊断和治疗有丰富的临床经验。近20多年来专注于消化内镜诊断与微创治疗工作，娴熟操作胃镜、结肠镜、小肠镜、十二指肠镜、胶囊内镜和超声内镜进行内镜诊断与治疗，受检者痛苦少。曾接受香港消化内镜学会和曹世植消化内镜基金会（DR. WILLIAM CHAO DIGESTIVE ENDOSOCPY FOUNDATION LIMITED）基金资助，在引领治疗内镜潮流的香港中文大学威尔斯亲王医院内镜中心接受现代治疗内镜培训，并参与过香港微创中心关于早期消化道癌的诊断与微创治疗培训。擅长于不需开腹手术的内镜下微创手术以治疗胃肠道息肉、胃肠道黏膜下肿瘤、早期消化道癌、胆胰管病变包括胆总管结石、胰头癌、胆管癌、壶腹部癌，以及各种消化道出血性、阻塞性、狭窄性病变，包括各种扩张术和支架置入术等。
出诊时间：周三上午
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