教你如何巧妙估算:上消化道出血量!

导 语

上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰管和胆管的出血。上消化道炎性疾病、贲门粘膜撕裂综合征、血管性疾病、肿瘤、门脉高压、全身性疾病（如某些血液病）都可能导致上消化道出血。关于这个失血量的估计，我们教材上都写得比较笼统，下面小编结合现代消化道出血诊治指南跟各位老铁们分享一下，以便大家在临床上参考运用。

呕血与黑粪：是上消化道出血的主要症状。一般说来幽门以下出血易出现黑粪，而幽门以上出血易致呕血（当然与出血量大小有关）。

呕血的颜色：取决于出血量和血液在胃内停留时间的长短，如出血量多，在胃内停留时间短，则呈暗红色或鲜红色。若出血量少，在胃内停留时间较长，由于血红蛋白经胃酸的充分作用而变成正铁血红素，呕出物呈咖啡渣样。

黑便与暗红色血便：若血液在肠道停留时间较长，血红蛋白在细菌作用下与肠内的硫化物作用，形成硫化铁，造成黑便。硫化铁促进肠道粘液分泌，因此排出粘稠发亮的黑便，称为柏油样大便。如果出血量大，肠蠕动增快，血液在肠内运行较快，也可排出暗红色血便，应注意避免和下消化道出血混淆。

根据临床上的观察和实验证实，当上消化道出血量达到：

5毫升，大便潜血试验即可出现阳性反应。

出血量超过50毫升，大便即可呈现黑色。

胃内储血250～300毫升即可发生呕血(咖啡色液体)。

失血量达到全身血量的30%时，患者即可出现休克。

一、一般状况

在400ml以下：失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。

400ml以上：当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上。

1200ml以上：如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上。

2000ml以上：若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。 

二、脉搏

脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱）。

脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；

脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。

有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。  

三、血压

血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。

当急性失血800ml左右时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。

急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至70～80mmHg，脉压小。

急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至50～70mmHg，更严重的出血，血压可降至零。

有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.5,表示血容量正常。

指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%），

指数>1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。   

注意：

有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，直肠指检有血便，则提示为消化道出血。

四、血常规 

血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。

如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

五、尿素氮

上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮 >14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以上。

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